[Nom et prénom]
[Ménage]
[Ville]
[Pays]
[Nom de l'assureur]
[Ménage]
[Ville]
[Pays]
Numéro d'assuré: [Numéro de contrat]
Madame, Monsieur,
Par la présente, je vous fais parvenir mon désir de résilier mon contrat auprès de votre société, ceci pour le [Date de résiliation souhaitée].
Pour le paiement effectué en plus (décompte), je vous demande de transférer le différentiel sur mon compte.
Dans l’attente de votre confirmation par écrit, veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes meilleures salutations.
______________________ , ____ / ____ / _______
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(Nom et prénom)